poslal Nepřihlášený
Eutanázie
jako aktuální nebo věčný problém?
Prof. PhDr RNDr Helena Haškovcová CSc.
Čas od času zachvátí naši odbornou nebo i laickou veřejnost
emotivní diskuse na téma eutanázie.
S jistou dávkou literární licence je možné konstatovat, že se "nehýbáme
z místa” a nenacházíme řešení proto, že emoce zabraňují věcnému
přístupu k nepochybně složitému a vícevrstevnému problému. Pokusme
se tedy o základní přehled "stavu věci"a pak teprve ponechme
prostor svým subjektivním názorům. Obojí je předpokladem k cestě ke
konsensuálním závěrům, které jsou prakticky potřebné.
Eutanázie
je dnes většinou interpretována jako souhrnný pojem pro celou řadu značně
odlišných situací. Původně znamenala eutanázie
dobrou smrt /z řec. Eu = dobrý, thanatos = smrt/ a byla synonymem "snadné
smrti”. Onu snadnost zakládala skutečnost, že lidé v minulosti poměrně
krátce stonali a rychle umírali. Bylo-li umírání bolestné, pak zasahoval lékař,
jehož terapeutické prostředky byly značně redukované, pověstnou dávkou
ulevujícího morfia. Podstatné je, že důstojnost takového umírání se
odehrávala v rámci dyadického vztahu lékaře a pacienta. Tato okolnost je
mimořádně důležitá, protože morfium v řadě případů "uspíšilo
vstup smrti” a milosrdenství smrti našlo svůj prostor v situační etice.
Ve všech deontologických kodexech však bylo provádění eutanázie,
resp. zabití pacienta, zakázáno.
Medicína se postupem doby měnila až nastal stav, který bývá
označován termínem “vítězná medicína. Lékaři jsou specializovaní až
superspecializovaní a nezřídka vítězí nad nemocemi i tehdy, kdy to v
minulosti nebylo možné. Zachraňují pacienty "za každou cenu” a do
"poslední chvíle", což má nezřídka za následek dystanázii,
tedy zadrženou smrt. Analogicky můžeme říci, že moderní člověk dlouho
stůně a nesnadno umírá. Situace dnešních umírajících je neradostná,
neboť v prostředí vítězné medicíny a rozvolněných vztahů s lékaři,
"nemohou zemřít” a prožívají bolestně nejrůznější formy fyzického,
psychického i sociálního diskomfortu. Nešťastní příbuzní i bezmocní a
už nevítězící lékaři si dobře uvědomují, že navrátit zdraví je nemožné
a zemřít je složité. V takových situacích se nabízí myšlenka eutanázie
v interpretaci milosrdné smrti, smrti ze soucitu, smrti z útrpnosti. Týmová
péče o umírající vylučuje situační chování lékaře a proto volání
po jistých pravidlech hry je pochopitelným a aktuálním požadavkem doby. Do
hry vstupují i obavy pacientů z nesnesitelných bolestí a z pádu na úroveň,
kterou vnímáme jako lidsky nedůstojnou. V tomto kontextu se zdá, že zemřít
rychle a "bezbolestně” by bylo tím nejlepším možným řešením.
Historie eutanázie
jako smrti ze soucitu je poměrně krátká a její počátek lze spatřovat v
roce 1895, kdy vyšla v Německu Jorstova kniha s názvem Právo zemřít. Tento
spis se však nedočkal žádného většího ohlasu a odkaz na něj respektuje
pouhou odbornou úplnost. V roce 1920 byla však vydána publikace, která už
"padla na úrodnou půdu". Autorem knížky Poskytnutí souhlasu ke
zničení života, který žití není hoden, byl německý právník Karl
Binding a lékař Alfred Hoche. Nechvalnou popularitu eutanatickým názorům
uvedených autorů zajistila ideologie fašistů a není žádným tajemstvím,
že se uvedená kniha stala teoretickým a "vědeckým", právě tak
jako "etickým" zdůvodněním vyhlazovacích akcí určitých skupin
obyvatelstva. Eutanázie
byla po druhé světové válce striktně odmítnuta a určitou dobu se o ní
nehovořilo. Ostatně nebylo ani proč. Cestu do světa si právě razila vítězná
medicína a opodstatněný i euforický optimismus zachvátil jak lékaře, tak
i pacienty. Později však myšlenky na eutanázii opět ožily a to v souvislosti
se stále častější dystanázií a novodobým pojetím lidského práva na
sebeurčení. Nezanedbatelnou roli v paletě motivů, které uvozují úvahy
o eutanázii, hraje nepochybně strach před bolestmi všeho druhu, který stojí
v protikladu k obecně vyznávané představě spokojeného života. Někteří
teologové upozorňují na redukci ochoty příbuzných k soucitné oběti
laskavého doprovodu a sociologové dodávají, že moderní rodina není
schopna a možná ani ochotna plnit některé tradiční role ve vztahu k umírajícím.
Vážným argumentem pro jistou formu eutanázie,
která však je terminologicky označována jako "ukončení
resuscitace" je alokace zdrojů. Tím jsou myšleny nejen limitované finanční
zdroje, ale také omezené zdroje lidské a geografické.
V současné době lze jen stěží vystačit s metodicky
vhodným, ale prakticky nefunkčním rozdělením eutanázie
na její aktivní a pasivní formu. Ostatně aktivní eutanázie
neboli strategie přeplněné stříkačky je všeobecně, tj. celosvětově odmítána.
Pasivní forma, neboli strategie odkloněné stříkačky bývá tolerována a
to buď v rovině názorové nebo dokonce právní. Vzhledem k obtížnosti,
ne-li přímo k nemožnosti, stanovit jednotná a validní kritéria pro uplatnění
strategie odkloněné stříkačky, je myšlenka pasivní eutanázie
devalvována. Nabízí se řešení, které by měl umírající "zcela pod
kontrolou", a to v návaznosti na důsledné uplatňování práva na
sebeurčení. Z těchto pozic je pak tzv. aktivní eutanázie
definována jako akt, který může být realizován za splnění následujících
podmínek: pacient trpí nevyléčitelnou nemocí s neblahou prognózou a jeho
smrt lze očekávat nejpozději za 6 měsíců. Pacient trpí nesnesitelnými
bolestmi a opakovaně žádá o milosrdnou smrt. Stav posoudí ještě nejméně
jeden nezávislý odborník. Eutanázii vykoná lékař. Jistě lze vést
polemiku na téma reverzibility "nevyléčitelnosti" stavu, dále
zpochybnit existenci tzv. nesnesitelných bolesti nebo úspěšnost použité
analgetické léčby a konečně i věrohodnost a jednoznačnost pacientova přání.
Důležitější však je zdůraznit, že přání má pacient a vykonavatelem
tohoto přání má být lékař. Autorem rozhodnutí je někdo jiný než autor
činu. To může prakticky způsobit celou řadu nesnází . Pacientova
autonomie nemůže zasahovat do autonomie lékaře, pokud se obě svým směřováním
nekryjí. Toto je ostatně důvod, proč není aktivní eutanázie
legislativně povolena nikde na světě, odhlédneme-li od několikaměsíčního
trvání zákona v severním teritoriu Austrálie. I v Holandsku je aktivní eutanázie
trestným činem, a to se sazbou 12 let. Eutanázie
se tam ale podle jistých pravidel provádí a to proto, že jsou-li respektována
daná pravidla, je lékařovi zaručena tzv. beztrestnost.
Řekli jsme si, že eutanázie
je souhrnný pojem pro celou řadu různých situací. Dodejme tedy, že kromě
"klasické” aktivní eutanázie
mohou přicházet v úvahu i její další formy, tedy eutanázie
nevyžádaná a nebo dokonce nedobrovolná. Nevyžádaná eutanázie
je variantou aktivní eutanázie,
kde však chybí výslovná žádost pacienta o urychlení smrti. Zpravidla
proto, že pacient ji nemůže verbalizovat a to v návaznosti na svůj závažný
zdravotní stav. Nedobrovolná eutanázie
je někdy označována též jako nechtěná. Zatímco u nevyžádané můžeme
pacientův souhlas "předpokládat", u nedobrovolné nikoliv. To že
není možné verifikovat ani pacientův vnitřní souhlas ani jeho nesouhlas je
evidentní a je jádrem argumentace odpůrců eutanázie.
Pasivní eutanázie
obsahově koresponduje s přerušením či ukončením léčby a v tomto smyslu
je blízká všem strategiím, které jsou označovány jako DNR /do not
resuscitate/, nebo v českém odborném písemnictví NR /neresuscitovat/. Ačkoliv
jsou postupy DNR vypracovány pro oblast heroické medicíny, je možné zvažovat
využití vypracovaných systémů kritérií, či jejich částí, i pro oblast
běžné lékařské praxe. Zabíhat do podrobností, které se týkají
souhlasu s ukončením léčby daným "dopředu" nelze, ale připomeňme,
že ani písemná forma pacientova vyjádření /tzv. living will/ není ušetřena
oprávněné kritiky. Ono je opravdu něco jiného uvažovat, co si asi budu
jako člověk přát, až nastane jistá nepříjemná situace a něco jiného,
když nastala.
V odborném písemnictví se poměrně často vyskytují ještě
dva další pojmy a to tzv. prenatální a tzv. sociální eutanázie.
Obsah prvního pojmu koreluje s ukončením těhotenství z jiných než
zdravotních důvodů. Jisté je, že analogie s eutanázií je pouze vzdálená,
neboť nechtěný plod není nevyléčitelně nemocný, neprosí a ani nemůže
prosit o svoji smrt. "Nešťastný pojem" je používán proto, aby v
emotivní rovině "zasáhl" ženu, která se nechce smířit se svým
těhotenstvím a "donutil" ji k revizi rozhodnutí. Obsah pojmu sociální
eutanázie koreluje s
ekonomickou, geografickou či edukační nedostačivostí zdravotnického systému
či zdravotníků dané země. Jinými slovy řečeno, jedná se o ekonomickou i
etickou otázku číslo jedna, totiž o alokaci zdrojů. Zopakujme si, že žádný
stát na světě nemůže poskytnout každému občanu, v každé situaci a na
každém místě, ideální formu péče a vždy uplatňuje postupy reálně
dostupné medicíny. Někteří nemocní jsou tedy sice léčeni postupy lege
artis, ale mohou zemřít, ačkoliv je někde na světě prostředek pomoci znám.
Sociální eutanázie je
tedy rezervována pro označení takových smrtí, ke kterým by nemuselo dojít,
neboť zdravotní stav dotyčných by bylo možné zlepšit nebo dokonce zcela
upravit. Pochopitelně zde chybí podmínka nevyléčitelnosti, neblahé prognózy
i přání pacienta. Ostatně lékař sociální eutanázii nevykonává, nýbrž
bezmocně akceptuje daný stav, když předčasně zahajuje paliativní péči.
0 sociální eutanázii je však třeba hovořit, neboť by mohla inspirovat
nevyhnutelné hledání tzv. standard. Není třeba dodávat, že je potřebujeme
jako sůl. Mimo jiné proto, že by ulomily hrot vášnivým a nezřídka nic neřešícím
eutanatickým diskusím a pomohly by vnést jistý řád i do obávaného závěru
lidského života. Někdy je totiž skutečně tím nejlepším řešením ukončení
léčby. Taková nazrálá situace vzniká tehdy, když jsou vyčerpány všechny
dostupné prostředky pomoci a nebo kde by jejich použití přineslo nemocnému
více utrpení než blaha.
I když se nakonec dohodneme na pravidlech, za kterých je možné,
vhodné a nutné ukončit kauzální terapii, nastane klání, jehož předmětem
bude nové ars moriendi. Jisté je, že člověk musí dojít ve svých dnech. Důstojenství
posledních chvil se zakládá především na paliativní neboli útěšné péči.
Koncept paliativní medicíny nebude snadné prosadit ve světě, který je
zvyklý vítězit. Zdaří se to pravděpodobně tehdy, až zdravotníci připustí,
že smrt je ve své finalitě silnější a že jsou situace, kdy nad ní
nemohou zvítězit. Paliativní medicína však může sehrát kladnou úlohu
nejen v rovině praktické pomoci umírajícím, ale i v rovině teoretických
úvah o eutanázii. Profesionálové nebudou uvažovat o eutanázii, když budou
ovládat strategii paliativní medicíny a laici nebudou prosit o milosrdnou
smrt, protože budou vědět, že nesnesitelné bolesti jsou zvladatelné. Mnohé
studie dokládají, že hnacím motorem přání zemřít ze soucitu je právě
hrůza z bolesti. Odborným i lidským problémem však nepochybně zůstanou
tzv. nezvladatelné bolesti, které naštěstí zasahují menší část umírajících
než nesnesitelné bolesti. Klíčem k tvorbě nového ars moriendi jsou ovšem
právě ony, již zmíněné standardy péče. Jejich formulace vytvoří předpoklady
k realistické alternativně, totiž do kdy ještě kauzální terapie a od kdy
již paliativní péče. Kauzální léčba může skončit, péče o nemocného
však nikoliv. V této souvislosti si položme také doprovodnou, ale důležitou
otázku: kdo by se měl a mohl podílet na takové finální péči. Obsah pojmu
laskavý doprovod však už přesahuje rámec prezentovaného sdělení.
Závěrem lze konstatovat, že obtížná problematika eutanázie
tvoří pověstnou špičku ledovce problémů, které se týkají umírajících.
Bylo by riskantní redukovat závěr lidského života na problém eutanázie.
Ta se totiž zdá být elegantní a efektivní metodou řešení pouze na první
pohled. Rizika spojená se zneužitím jsou značná a vysoká. Nic na tom nemění
ani skutečnost, že je eutanázie
je často považována za projev vrcholné humanity, která koresponduje s
absurdním pojetím autonomie. Z práva na život a z práva na právo /včetně
autonomie/ totiž nelze dovodit právo na smrt, která by byla nota bene
realizována rukama lékařů.
Literatura:
- Marešová V. : Eutanázie
- zástupný problém? Časopis lékařské komory 5, 1996, 7-8, 12
- Haškovcová H. : Lékařská etika, 2. vyd. , Praha, Galén 1997
- Haškovcová H. : Práva pacientů - komentované vydání, Naklad. A.
Krtilové, Havířov 1996
- Málek P. : Oživlé úvahy o eutanázii, Čas. 1ék. čes. 129, 1990, 1,
7-10
- Pollard B. : Eutanázie
ano či ne? Praha, Dita19967. Štěpán J. : Právo a moderní medicína,
Praha, Panorama 1989